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28【「ケアプラン」:ケアマネジャーが作成する場合。】

2017.07.21

要介護認定(要支援1〜2、要介護1〜5)を受けた後、

介護保険サービス(デイサービスなど)を利用する際に必要な、

「ケアプラン」の作成。

その手順を、《ケアマネジャーが作成する場合》《自分で作成(セルフケアプラン)する場合)》

に分けて、ご紹介します。

 

★ケアプラン作成時のチェックポイント★

(ケアマネジャー作成・自分作成の共通点。)

日常生活の中での、要介護者の尊厳保持や自立度向上に向けての計画が、

具体的に書かれているか。

介護保険サービス(デイサービスなど)が、「必要な時」に「必要なサービス」を

「極力、支給限度額に収まる範囲内」で、プランニングされているか。

 

《ケアマネジャーが作成する場合》

① 在宅介護する場合は「要介護度」によって、作成依頼する場所が異なる。

要支援1〜2(介護予防サービス計画)

→ 地域包括支援センター所属の、ケアマネジャーへ依頼。

要介護1〜5(居宅サービス計画)

→ 居宅介護支援事業者 所属の、ケアマネジャーへ依頼。

 

介護施設入居する場合(施設サービス計画)

→ 施設所属の、ケアマネジャーへ依頼。

 

② ケアマネジャーによるヒヤリングと、アセスメント(評価、分析など)を受ける。

ケアマネジャーは、要介護者(介護される者)の心身状況や生活環境、

介護者(介護する者)の介護体制や家庭・経済状況などについてのヒヤリングを行い、

それを分析しつつ、介護生活の問題改善やサポートに繋がる様な、

ケアプラン原案を作成する。

 

※ヒヤリングでは、要介護者の普段の様子や病状、介護体制などについて質問される。

回答する立場の介護者は、疑問、心配事、要望、介護費用などについても、

ヒヤリング時にしっかりと伝えておく必要が有る。

伝え漏れや相談忘れを防ぐため、ケアマネジャーへ伝えたい事を箇条書きにしておくのも良い。

 

ケアプラン 原案を元に、主治医や、利用予定の介護保険サービス(デイサービスなど)に

関わる「サービス事業者」を含めたメンバーで「サービス担当者会議」を開き、

各分野の意見を取り入れ内容検討しながら、原案に修正を加えて行く。

 

④ ケアマネジャーから利用者(要介護者)家族(介護者)へ、

修正されたケアプラン原案の説明と、最終的な意思確認が行われる。

利用者(要介護者)家族(介護者)が同意する事で、

ケアプラン原案 正式な「ケアプラン」作成となる。

 

⑤ 正式作成された「ケアプラン」は市区町村に提出され、

ケアプランの内容に沿った介護サービス(デイサービスなど)が利用出来る様になる。

 

ケアマネジャーへ作成依頼する際の注意点

ケアマネジャーの力量(対話力、ヒヤリング力、機転など)や人柄が影響する、

ケアプラン作成時のアセスメント。

厚生労働省が設定した《情報収集する項目》をまとめたアセスメントツールが有り、

そのツールに頼りきって機械的に、「ケアプランの目標」を立ててしまうケアマネジャーもいる様です。

 

そうした事態を避けるためにも、ケアマネジャー選びは重要となりますが。

利用者(要介護者)家族(介護者)もまた、ケアプランに何を求め、

どうして欲しい、どう在りたいのかを、ケアマネジャーへよく伝える事が重要になります。

ケアマネジャーへ依頼する際は、全てを任せきりにせず、

要介護者介護者の意思・判断が主体となるケアプラン作成を心掛ける事が肝要です。

 

 

次回の記事で、《自分で作成(セルフケアプラン)する場合)》の手順を、ご紹介します。

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